ulice ………………………….
PSČ …………………………..
č.j. ………………
Oprávněný: pan/paní ……………………………
bytem ……………………………
datum narození ……………………………
(---- --- „---------“)
-------: ---/---- ……………………………
----- ……………………………
----- -------- ……………………………
(---- --- „-------“)
---: -------- -------- - ------- -------- -- ---- ---------
-.
------- ---- - .................................. ------- -- -------- -------- --------- ----- - ........................ -.-. ........................ -- --- ........................ --------- -. -. ............... -- --- .............................. - -------- ------ ---------- ---------- ------ -- ---- ---------.
--- ……………………. ---- - -------- ……………….. -------(-) ------ - ----- ------ ------ -- ---- ----- § --- ----. - -.-.-. - ------- -----. ---- ------ ---- ---……………. ------- --------- ----- - ………………
--.
-------- - ----, -- ----- -- ----- ---------- -----------, --- ----- ---- ------ -------- --------- ----- ---- ------- - ------- -------- -- ---- --------- - -------- --- ---- ----- ----
- - - - - - - -:
------ ---- --------- ----------- .............................., -- ............................, ------ ....................... -- ---------, --- --- --- -------- ------ -------- -------- ------ -- ---- --------- ---- ..................., ---. .................. ----- ..................... - -------- ---------- -------.
-………………… ---…………….
....…………………………………...…..
(-----, -------- - ------ -----------)
-------- -
---------- -- --------- - --------, -- -- ------- - ------- --------, --- --------- --------- ----- - --------- -- --- -----, ----- ---- ------ ----, --- ------ -- ---- --------- ------- --- ------, -- ------ -- --------- -------.
----- ----- - --------- ------- ------ ------- --------- ----, --- -- ------ ---- -------- ----- -------- ------ ---------- -------- -- ---- --------- ---- ---------- -----, -- --------- ------- ---- ------- - ---------- ------- ------. -- ------ --- ------- ------ ---- ------ ----- ---------- -------- ------ ---------- - ----- -------.
-------- -
--------- ---- -------- ------- -----, -- ---- ------- - ---------- ------- ------ --------. ---- - --- ---- --------, -- ------ ------- ------ ----, --- --- --- -------- ------ -------- -------- ------ -- ---- --------- - -------- -------.