Správce poplatku:
Obecní (městský) úřad ………………., odbor ……………………
sídlo ………………………………………………………………….
Příjemce rozhodnutí: Poplatník:
Pan (paní) Pan (paní)
jméno a příjmení, rodné číslo jméno a příjmení, rodné číslo
trvalé bydliště trvalé bydliště
-.-.
----- ------:
----- -------:
--------- ------ -----:
---.:
----- - -------- ----------- --------
------ (-------) ---- - …………… (---- --- „------- --------“) ------- --- ……………. ---- -------- ----- ---------- ------ -- ------ -------- ………….. (----- ------ ----- --------) -.-. ………… -- --- ……………
-------- - ----, -- ---- -------- ---- ----------- --------- - § --- ----. - ------
-. ---/---- --., ------ ---, -- ----- ---------- -------- (---- --- „------ ---“), ------ --- ------- -------- --- §--- ----. - -------- ---- - ----, ------ ---------- -- -- --- --- --- -------- ---- ----- ------- ---- ----- -- --------- - ------- -------- ------- ---- --------- ----------- --------:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
------------- ----, ----- ----- ------- ---------- ----, -----, -- -------- ---- ------ ----- - ----, - ------- ------- ------- -------- -------- ------ ------- (§--- ----. - -------- ----).
-------:
----- ---- ----- -- ----- ---------- ------- (§--- ----. - -------- ----).
----- --------
-------- ------- ………………………………………………
-----, -------- - ------ ---------
------ ----- ------- --------
----.:
-
-------- ------- -------- – ------ ---- ------- ----, ---- ------- ---- --------- -----
-
----- -- ----- - ---------- ----- -- ----- -- ------- --- ------ - -- - ----- --
-
- -------, -- -------- ---------- -- ------- -- ----------, -- ----- ----- ---
-
-----------, ----- -- --------- -------, -- ----- -- ----- ------ -----